第一章 基础护理学
1.物理环境
（1）温度——18～22℃（一般）；22～24℃（新生儿、老年人）
（2）湿度——50%～60%（一般）；湿度过低时，对呼吸道疾病或气管切开病人尤为不利
（3）通风——30分钟
（4）噪音——说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻
2.四人搬运法
（1）适用——颈椎、腰椎骨折和病情较重的病人；
（2）骨折病人——木板垫于平车上；
（3）上下坡——头处于高处
3.卧位
（1）被迫卧位——减轻疼痛或治疗需要
（2）去枕仰卧位——昏迷或麻醉
（3）中凹卧位——休克
（4）屈膝仰卧位——导尿
（5）半坐卧位——面部颈部手术；腹腔、盆腔术后或炎症；胸腔引流；减少腹壁张力
（6）端坐卧位——哮喘；急性左心衰（腿下垂）
4.物理消毒法
（1）燃烧法——不需保存的污染物品；
（2）煮沸消毒法——1）消毒时间从水沸后算起2）有轴节或带盖应打开后再放3）空腔导管先灌水4）大小相同的容器不能重叠5）1%～2%碳酸氢钠提高沸点（105℃），增强杀菌、去污防锈
（3）压力蒸汽灭菌法检测方法——化学指示卡（最常见）；生物学检测（最可靠）
5.化学消毒剂的分类
（1）灭菌剂（戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸）
（2）高效消毒剂（过氧化氢、高浓度含氯消毒剂）
（3）中效消毒剂（醇类、碘类）
6.无菌技术
（1）无菌容器有效期24小时
（2）无菌包有效期24小时
（3）无菌溶液有效期24小时
（4）无菌盘有效期4小时
7.隔离种类
（1）严密隔离——鼠疫、霍乱
（2）保护性隔离——白血病、早产儿、大面积烧伤
（3）消化道隔离——伤寒
（4）接触隔离——破伤风
8.口腔护理
（1）口腔护理目的
1）清洁、湿润，预防感染等并发症
2）预防或减轻异味，清除牙垢，增进食欲，确保舒适
3）观察口腔内的变化，提供病情变化的信息
（2）常用漱口液
1）碳酸氢钠漱口液（1%～4%）——碱性药；抑制真菌（提示点白色膜状物）
2）过氧化氢（1%～3%）——防腐，防臭；口腔感染有溃烂、坏死组织者
3）醋酸溶液（0.1%）——铜绿假单细胞感染
（3）口腔护理操作要点
1）昏迷病人——禁漱口，开口器于臼齿放入。
2）长期使用抗生素——观察口腔内有无真菌感染
3）义齿——放于冷开水中
4）棉球不能过湿——防止误吸
9.压疮的护理
（1）压疮的主要原因——长期受压（垂直压力）
（2）压疮的临床表现
1）淤血红润期——皮肤红、肿、热、痛或麻木
2）炎性浸润期——受压部位紫红色，皮下硬结，常有水疱，极易破溃，疼痛感
3）浅度溃疡期——表皮水疱扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液
4）坏死溃疡期——侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面。脓液较多，有臭味，坏死组织发黑
（3）压疮的护理措施
1）淤血红润期——解除受压点，增加翻身次数（每2h一次）
2）炎性浸润期——防止发生感染。小水疱自行吸收，大水疱无菌注射器抽出
3）浅度溃疡期——清洁伤口
4）坏死溃疡期——手术治疗
10.热型
（1）稽留热——体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时温差不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等
（2）弛张热——体温在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、化脓性疾病等
11.脉搏
（1）脉搏短绌——在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌，简称绌脉。常见于房颤
（2）脉搏短绌的测量——两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，测1分钟。
12.呼吸
（1）深度呼吸（库斯莫尔呼吸）——糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒
（2）潮式呼吸（陈-施呼吸）——由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，再经一段呼吸暂停（5～20秒）后，又开始重复以上过程的周期性变化
（3）吸气性呼吸困难——吸气显著困难，延长，有明显的三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等
13.隐血试验饮食——试验前3天禁食肉类、肝类、动物血、含铁丰富的药物或食物、绿色蔬菜。可进食牛奶、豆制品、土豆、白菜、米饭、面条、馒头等。
14.鼻饲
（1）插管中如病人出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明误入气管，应立即拔出
（2）鼻饲液温度38～40 ℃
（3）鼻饲量不超过200ml，间隔时间大于2小时
（4）确认胃管插入胃内的方法——1）抽吸胃液；2）注入10ml空气，听到气过水声；3）胃管末置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出
15.冷疗法
（1）冷疗禁忌部位——枕后、耳廓、阴囊处；心前区；腹部；足底
（2）冷疗方法
1）冰袋——降温放于前额、头顶部和体表大血管流经处（颈部两侧、腋窝、腹股沟等）
2）冰帽——维持肛温在33℃左右，不可低于30℃
3）乙醇拭浴——冰袋置头部，热水袋置足底；新生儿及血液病高热禁用乙醇拭浴
16.热疗法
（1）热疗禁忌——软组织损伤或扭伤的初期（48小时内）
（2）热疗方法
1）热水袋温度——一般（60℃～70℃）；特殊人群（50℃）
2）红外线照射——皮肤出现红斑为合适
3）热水坐浴——水温40℃～45℃，时间15-20min
17.排尿
（1）尿比重经常固定于1.010左右，提示肾功能严重障碍
（2）泌尿道有感染——新鲜尿液有氨臭味；糖尿病酮症酸中毒——有烂苹果气味
（3）少尿——24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml
（4）无尿或尿闭——24小时尿量少100ml或12小时内无尿液产生
18.粪便颜色
柏油样便——上消化道出血；白陶土色便——胆道梗阻；暗红色血便——下消化道出血；果酱样便——肠套叠、阿米巴痢疾
19.灌肠法
（1）大量不保留灌肠法
1）成人每次用量为500～1000ml
2）溶液温度一般为39～41℃，降温时用28～32℃，中暑用4℃
3）液面高于肛门40～60cm
4）插入直肠7～10cm
5）肝昏迷病人灌肠，禁用肥皂水
6）液面下降过慢或停止——可移动肛管或挤捏肛管；病人感觉腹胀或有便意——嘱病人张口深呼吸
7）降温灌肠时液体要保留30分钟
（2）保留灌肠法
1）慢性细菌性痢疾，病变部位多在直肠或乙状结肠——左侧卧位
阿米巴痢疾病变多在回盲部——右侧卧位
2）插入肛门15～20cm
3）保留药液在1小时以上
20.给药的基本知识
（1）易氧化和遇光易变质的药物（维生素C、氨茶碱、盐酸肾上腺素）——应装在有色密盖瓶中，或放在黑纸遮光的纸盒内，放于阴凉处
（3）病人不在或因故暂不能服药——将药物带回保管，适时再发或交班（发药到口）
（4）牙齿有腐蚀作用的药物（酸类和铁剂）吸水管吸服后漱口
（5）止咳糖浆后不宜立即饮水，且多种药物同时服用时应放在最后
（6）某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时易析出结晶堵塞肾小管，服药后要多饮水。
服强心苷类药物时需加强对心率及节律的监测，脉率低于每分钟60次或节律不齐时应暂停服用
（7）qd（每日一次）；bid（每日两次）；tid（每日三次）；qid（每日四次）；qh（每小时一次）；q2h（第2小时一次）；q4h（每4小时一次）；q6h（每6小时一次）；qm（每晨一次）；qn（每晚一次）；qod（隔日一次）；ac（饭前）；pc（饭后）；po（口服）
（8）臀大肌注射的定位方法
1）十字法——从臀裂顶点向左侧或向右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂线，将一侧臀部分为四个象限，其外上象限并避开内角（髂后上棘至股骨大转子连线），即为注射区。2）联线法：从髂前上棘至尾骨作一联线，其外上1/3处为注射部位。
对2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因其臀大肌尚未发育好，最好选择臀中肌和臀小肌注射。
21.青霉素、破伤风抗毒素过敏试验
（1）青霉素以0.lml含青霉素20～50U
（2）青霉素过敏反应的预防
1）详细询问病人的三史（用药史、药物过敏史及家族过敏史）
2）凡初次用药、停药3天后再用，以及在应用中更换青霉素批号时，重新做皮试
3）皮试液必须现配现用
4）首次注射后须观察30分钟
（3）青霉素过敏临床表现
1）呼吸道阻塞症状——胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感。
2）循环衰竭症状——面色苍白，出冷汗、发绀，脉搏细弱，血压下降。
3）中枢神经系统症状——面部及四肢麻木，意识丧失，抽搐或大小便失禁。
4）其他过敏反应表现——有皮肤瘙痒、荨麻疹、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。
（4）青霉素过敏性休克首选抢救药物——0.1%盐酸肾上腺素
（5）破伤风抗毒素以0.lml含破伤风抗毒素15U
（6）阳性患者采用脱敏疗法——小剂量逐次增加，分四次注射，每次间隔20分钟，采用肌肉注射
22.静脉输液循环负荷过重反应
又称为急性肺水肿（呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰）——停止输液，病人取端坐位，双腿下垂，给予高流量氧气吸入，6～8L/分，湿化瓶内加入20%～30%的乙醇溶液，遵医嘱给予镇静药、平喘、强心、利尿和扩血管药物。必要时进行四肢轮扎或静脉放血。
23.输血相关知识
（1）血液制品的种类
1）新鲜血——适用于血液病病人
2）库存血——4℃环境下保存2～3周。大量输注库存血导致酸中毒和高血钾的发生。用于各种原因引起的大出血
3）新鲜血浆——适用于凝血因子缺乏的病人
（2）输血的准备
1）（三勿）——勿剧烈振荡；勿加温；勿添加药物
2）输完的血袋送回输血科保留24小时，以备查验
24.输血反应溶血反应（输入10～15ml血液后出现）——初期头部胀痛，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛，然后黄疸和血红蛋白尿（尿呈酱油色），同时寒战、高热，严重者急性肾衰竭死亡。
25.标本采集
（1）同时抽取不同种类的血标本，血培养瓶——抗凝管——干燥试管
（2）一般血培养取血5ml，对亚急性细菌性心内膜病人，为提高培养阳性率，采血10～15ml
（3）尿培养——中段尿5ml
（4）检查阿米巴原虫——将便器加温至接近人体的体温，排便后标本连同便盆立即送检
26.意识障碍
（1）昏睡——熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态
（2）昏迷——浅昏迷：意识大部分丧失，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反应、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。
27.初级心肺复苏
（1）胸外按压（C）——胸外按压的正确部位是胸骨中下1/3交界处，胸骨压下4～5cm，按压频率100 次/分
（2）开放气道（A）——仰头抬颏法。迅速清除病人口中异物和呕吐物，必要时使用吸引器，义齿松动者应取下
（3）人工呼吸（B）——口对口呼吸是一项快捷有效的通气方法；每30次胸外按压连续给予
28.高级心肺复苏
（1）采用双相波除颤，可选择150～200J，在我国，大多用单相波电除颤推荐点击能量为360J。若无效可进行第2次和第3次除颤
（2）肾上腺素为治疗心脏骤停的首选药
（3）脑复苏是心肺复苏最后成功的关键
29.危重病人的抢救
（1）氧气头罩法——小儿
（2）氧气浓度与流量的关系——吸氧浓度(%)=21+4×氧流量（L/分）
（3）每次吸痰时间＜15秒，以免造成缺氧。
（4）口服催吐法——服毒量少的清醒合作者
（5）当中毒物质不明时——选用温开水或生理盐水
（6）人工简易呼吸器
1）通气量不足——病人可出现烦躁不安、多汗、皮肤潮红、血压升高、脉搏加速
2）通气过度——病人可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状
（7）3）通气量适宜——病人安静，呼吸合拍，血压、脉搏正常
30.临终病人的心理反应
| 否认期 | 没有思想准备，拒绝接受事实，四处求医，希望是误诊 |
| 愤怒期 | 常表现为生气与激怒，内心不平衡，将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄 |
| 协议期 | 病人开始承认和接受临终事实。希望尽可能延长生命，并期望奇迹出现。此期病人变得和善，积极配合治疗 |
| 忧郁期 | 产生强烈的失落感，出现悲伤，情绪低落、沉默、哭泣等反应，甚至有轻生的念头 |
| 接受期 | 为临终的最后阶段。病人对死亡已有准备，一切未完事宜均已处理 |
第二章 内科护理学
1.急性上呼吸道感染
（1）病毒感染最常见
（2）细菌性扁桃体炎——溶血性链球菌
2.支气管扩张
（1）杵状指——指端长期慢性缺氧导致，常见于支扩、法洛四联症、慢性肺脓肿等
（2）体征——固定而持久的局限性粗湿啰音，是支气管扩张最具有意义的体征
3.肺炎链球菌肺炎
（1）病理——充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期
（2）临床表现——寒战、高热、胸痛、咳铁秀色痰
（3）治疗及护理——首选青霉素，热退后3天或7天停药
4.咯血病人的护理
（1）咯血的量
| 少量咯血 | 中等量咯血 | 大量咯血 |
| 每天＜100ml | 每天100～500ml | 每天＞500ml，或1次＞300ml |
（3）清除呼吸道淤血——防止发生窒息
5.肺心病
（1）病因——COPD
（2）表现——表现淡漠、嗜睡、昏睡等——肺性脑病
（3）吸氧——CO2潴留采取持续低浓度、低流量吸氧
6.急性呼吸窘迫综合征
（1）呼吸窘迫，进行性呼吸困难加重；顽固性低氧血症
（2）呼气末正压通气（PEEP）
7.结核病人的护理
（1）咯血最常见原因——肺结核，肺结核好发肺尖，在肩胛间区及锁骨上下部咳嗽后闻及湿啰音有重要意义；呼吸音减弱
（2）抗结核药物不良反应：异烟肼——周围神经炎；利福平——肝功能损害；链霉素—听力障碍和肾功能损害；吡嗪酰胺——高尿酸血症；乙胺丁醇——视神经炎
8.支气管哮喘
（1）本质——气道的慢性炎症
（2）主要临床表现——呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音
（3）重症哮喘——静脉滴注糖皮质激素
9.支气管哮喘的治疗及护理
（1）脱离过敏原
（2）吸入β受体激动剂（沙丁胺醇）——控制哮喘发作首选的药物
（3）糖皮质激素——吸入倍氯米松，控制哮喘最有效的药物
（4）氨茶碱——不良反应：心律失常、严重的时候有抽搐
（5）吸氧——CO2潴留采取持续低浓度、低流量吸氧
10.体位引流
| 引流前 | 向病人解释体位引流的目的、过程和注意事项，引流前15分钟遵医嘱给予支气管舒张药雾化吸入 |
| 引流体位 | 原则上抬高病灶部位的位置，使引流支气管开口向下，便于分泌物排出 |
| 引流时间 | 宜在饭前进行，早晨清醒后立即进行效果最好，如需在餐后进行，应在饭后1～2小时进行，时间可以从5～10分钟加到每次加到每次15～20分钟，引流过程中指导病人做腹式深呼吸和咳嗽，辅以叩击患部以提高引流效果 |
| 引流的观察 | 观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等表现，如病人出现心率超过120次/分、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立即停止引流并通知医生 |
11.心功能不全的主要临床表现
（1）左心衰：最典型的临床表现——呼吸困难，最早表现劳力性呼吸困难，最严重表现急性肺水肿，最具有诊断意义的体征——舒张期奔马律
（2）右心衰：颈V怒张，肝大、压痛，肝-颈V回流征（+），下垂部位水肿；其中最有意义的体征，肝-颈V回流征（+）。水肿最常见部位是下垂部位（双下肢），长期卧床患者水肿在腰骶部
12.心功能分级护理
（1）Ⅰ级：体力活动不受限——不限制一般体力活动
（2）Ⅱ级：体力活动轻度受限，日常活动可引起气急、心悸——限制重体力活动，增加午睡时间
（3）Ⅲ级：体力活动明显受限，稍事活动即引起心悸、气急——严格限制一般的体力活动，增加休息时间
（4）Ⅳ级：体力活动重度受限制，休息状态下也气急、心悸——绝对卧床休息
13.洋地黄的护理
（1）代表药物——西地兰（毛花苷C）、地高辛
（2）作用机制——增强心肌收缩力，治疗充血性心力衰竭
（3）使用前监测心率，低于60次/分不用
（4）中毒的表现——恶心、呕吐、头晕、黄视、绿视，其中最常见的心律失常是室性期前收缩
（5）中毒的处理：停药。停用排钾利尿剂，同时纠正心律失常，室性快速心律失常可使用利多卡因或苯妥英纳，对缓慢心律失常可使用阿托品。
14.急性肺水肿处理措施
（1）端坐位，腿下垂，目的是减少回心血量
（2）高流量吸氧6～8L/min，吸氧浓度=21+4×氧流量
（3）烦躁不安，可用吗啡镇静，或哌替啶（杜冷丁）
（4）首选药物呋噻米，强心首选西地兰，扩血管首选硝普纳
（5）急性肺水肿典型表现：咳大量粉红色泡沫痰
15.硝普钠、硝酸甘油的护理
（1）硝普钠避光滴注，硝酸甘油避光保存，不能放入透明塑料盒里面
（2）硝酸甘油扩张小静脉，是心绞痛首选药物
（3）硝普钠既能扩张动脉，又能扩张静脉，既能降低心脏的前负荷，又能降低后负荷，是高血压急症首选
16.高血压分类水平和定义
| 分类 | 收缩压(mmHg) | 舒张压(mmHg) |
| 正常血压 | ＜120和 |
＜80 80～89 |
| 正常高值 | 120～139和（或） | |
| 高血压 | ≥140和（或） |
≥90 90～99 |
| l级高血压（轻度） | 140～159和（或） | |
| 2级高血压（中度） | 160～179和（或） | 100～109 |
| 3级高血压（重度） | ≥180和（或） | ≥110 |
| 单纯收缩期高血压 | ≥140和 | ＜90 |
（1）生活方式干预：控制体重；限制钠盐的摄入，每天钠盐摄入量应低于6g；并增加钾盐的摄入量；减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量，少吃或不吃肥肉和动物内脏，补充适量蛋白质；戒烟、限酒；适当运动，可选择步行、慢跑、游泳、太极拳、气功等。运动强度因人而异，运动时最大心率达到170减去年龄；减少精神压力，保持心理平衡。
（2）药物护理
1）利尿剂——减少血容量而降压，氢氯噻嗪和呋塞米（速尿）易导致低血钾；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）
2）β受体阻滞剂有导致心动过缓和加重气道阻力的副作用，因此房室传导阻滞、支气管哮喘禁用
3）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）——刺激性干咳
4）二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见不良反应包括反射性交感活性增强，导致心跳加快、面部潮红、下肢水肿、牙龈增生等
5）α受体阻滞剂易产生体位性低血压
6）应用硝普钠和硝酸甘油时，应严格遵医嘱控制滴速，密切观察药物的不良反应，硝普钠需要现配现用，避光滴注
（3）改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢，在直立性低血压发生时应指导病人采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流
（4）指导其按医嘱服用降压药物，不可擅自增减药量，更不可突然停服，以免血压突然急剧升高
（5）教会病人正确测量血压，短效制剂通常在服药后2小时，中效、长效的降压高峰分别在服药后2～4、3～6小时；因此指导患者自测血压的时间是两次服用降压药之间
18.急性心包炎
（1）纤维蛋白性心包炎——心前区疼痛为主要症状，疼痛可位于心前区，性质尖锐，与呼吸运动有关，常有咳嗽、变换体位或吞咽动作而加重。心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听到
（2）渗出性心包炎——呼吸困难：呼吸困难是最突出的症状，心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，心脏叩诊浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）。大量心包积液出现颈静脉怒张等
（3）心脏压塞：急性心脏压塞表现为心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升。
（4）超声心动图——对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。心包穿刺：主要适应证是心脏压塞、怀疑化脓性或结核性心包积液。
（5）缩窄性心包炎——我国以结核性心包炎最为常见。心包切除术是缩窄性心包炎的唯一治疗措施，协助病人取舒适卧位，如半坐卧位或坐位，出现心脏压塞的病人往往被迫取前倾坐位。
（6）心包穿刺术
1）术前护理：有咳嗽时用可待因镇咳；准备抢救药品如阿托品等。
2）术中配合：嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸。严格无菌操作，抽液过程中随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔；抽液要缓慢，每次抽液量不超过300ml,第1次抽液量不宜超过100ml。
3）术后护理：穿刺部位覆盖无菌纱布，用胶布固定；穿刺后2小时内继续心电、血压监测。心包引流者待间断每天心包抽液量＜25ml时拔除导管。
（7）心包疾病的健康教育——加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限制钠盐摄入。术后病人仍应休息半年左右。
19.心肌病
（1）扩张性心肌病——左右心室和双心腔扩大和心肌收缩功能减退为主要病理特征。控制心力衰竭和心律失常，预防栓塞和猝死。已有附壁血栓形成和（或）发生栓塞者，须长期口服华法林抗凝治疗
（2）肥厚型心肌病——多为家族性常染色体显性遗传。主要症状有劳力性呼吸困难、胸闷、心悸、头晕及晕厥。胸骨左缘第3、4肋间可听到喷射性收缩期杂音。肥厚梗阻型心肌病是青少年和运动员猝死的常见原因。超声心动图是临床主要诊断手段。β受体阻滞药及钙通道阻滞剂最常用，以减慢心率，降低心肌收缩力。避免使用增强心肌收缩力的药物（如洋地黄）及减轻心脏负荷的药物（如硝酸甘油），以免加重左室流出道梗阻。外科手术切除最肥厚部分心肌是目前有效治疗的标准方案。疼痛发作时立即停止活动，卧床休息；避免疼痛和晕厥的诱因：劳累、激烈运动、突然屏气或站立、持重、情绪激动、饱餐、寒冷刺激，戒烟酒
（3）病毒性心肌炎：柯萨奇B组病毒感染最常见。抗病毒是治疗的关键，应早期应用抗病毒药物。前不主张早期使用糖皮质激素。急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，有利于心功能的恢复，无并发症者急性期应卧床休息1个月；重症病毒性心肌炎病人应卧床休息3个月以上。病人应进食高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，尤其是补充富含维生素C的食物如新鲜蔬菜、水果，以促进心肌代谢与修复。病人出院后需继续休息3～6个月，无并发症者可考虑恢复学习或轻体力工作。适当锻炼身体，增强机体抵抗力，6个月至1年内避免剧烈运动或重体力劳动、防止扩张型心肌病的发生等
20.稳定型心绞痛
（1）临床特点
（2）护理措施——休息；舌下含服硝酸甘油。
（3）健康教育——低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，避免暴饮暴食，注意少量多餐；戒烟、限酒；以有氧运动为主；硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效
21.心肌梗死
（1）临床表现
1）疼痛——为最早出现的最突出的症状
2）心律失常：24小时内死亡主要的原因——是室颤；最常见的心律失常——是室性期前收缩；室颤的先兆——室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈非持续性室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时(R on T)；下壁心肌梗死最常见的心律失常是——房室传导阻滞3）低血压和休克——心源性休克，病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、少尿、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现
4）心力衰竭——表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿
（3）辅助检查
1）心电图——ST段弓背向上抬高、宽而深的Q波（病理性Q波）、T波倒置
2）血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白——是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标。肌酸激酶同工酶(CK-MB)——CK-MB适于早期（＜4小时）AMI诊断和再发心梗诊断
（4）治疗及护理
1）治疗原则：心肌再灌注。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）——术后应注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变，下床活动后肢体有无疼痛或跛行等；溶栓疗法——常用溶栓药物有链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂( rt-PA)阿替普酶。
2）解除疼痛哌替啶（度冷丁）或吗啡
3）急性期应绝对卧床休息；起病后4～12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张
4）给氧——鼻导管给氧，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛
5）保持大便通畅——富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入；一般在病人无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重。一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠
22.感染性心内膜炎
（1）亚急性感染性心内膜炎病原体多见草绿色链球菌
（2）临床表现：发热——是最常见的症状。心脏杂音。周围体征：指（趾）甲下线状出血；脑栓塞最为常见
（3）血培养——最重要的诊断方法，药物敏感试验可为治疗提供依据
（4）治疗——青霉素可作为首选药物
（5）正确采集血标本：对于未经治疗的亚急性病人，应在第一天每间隔1小时采血1次，共3次。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性病人应立即采血，每隔1小时采血1次，共取3次。每次采血10-20ml，同时做需氧和厌氧菌的培养
（6）健康教育：在施行口腔手术如拔牙、扁桃体摘除术等手术治疗前，应说明自已有心内膜炎的病史，以预防性使用抗生素
23.慢性胃炎
（1）感染——幽门螺杆菌
（2）检查——胃镜
（3）根除幽门螺杆菌——三联疗法（质子泵抑制剂/铋剂+2种抗生素）或四联疗法（质子泵抑制剂+铋剂+2种抗生素）
（4）自身免疫性胃炎——恶性贫血——补充维生素B12
24.消化性溃疡的临床表现及并发症
（1）慢性、周期性、节律性上腹痛
1）胃溃疡——好发胃小弯、餐后痛（餐后0.5—1h疼痛）：进食—疼痛—缓解
2）十二指肠溃疡——好发十二指肠球部，疼痛-进食-缓解
（2）并发症
1）上消化道出血——呕吐咖啡色胃内容物，排出黑色柏油样黑便
2）穿孔——突然刀割样剧烈疼痛，立即做立位的腹部X线片
3）幽门梗阻——呕吐宿食；低钾性碱中毒
4）癌变——持续便潜血（+）
25.消化性溃疡药物护理
（1）H2受体拮抗药（西咪替丁）——乏力、头晕、嗜睡和腹泻
（2）质子泵抑制药（奥美拉唑）——抑酸最强，餐前空腹服用,避免食物干扰
（3）铋剂——餐前半小时服（酸性环境中方起作用），黑便、牙齿舌头染黑
（4）硫糖铝——餐前1小时服用
（5）多潘立酮——餐前1小时服用，避免与阿托品同服；
（6）氢氧化铝、铝碳酸镁——餐后1-2小时服用，避免与牛奶同服
26.肝硬化
（1）病理——假小叶；病因——病毒性肝炎
（2）临床表现
1）代偿期——乏力、食欲减退；
2）失代偿期——肝功减退：肝病面容；出血、贫血；内分泌紊乱（雌激素水平升高——肝掌、蜘蛛痣，男性女性化，女性闭经、不孕）；门脉高压——脾大、侧枝循环的建立和开放、腹水
（3）并发症
1）最常见——上消化道出血（食管-胃底静脉曲张破裂引起）
2）自发性腹膜炎——G-感染常见；金黄色葡萄球菌—脓液粘稠、无臭；大肠埃希菌——脓液稀薄、无臭
3）肝性脑病
22.肝性脑病
（1）特征性的体征——扑翼样震颤
（2）嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）
（3）蛋白饮食——昏迷期限制任何蛋白，清醒后给予少量植物蛋白
（4）灌肠导泻——生理盐水、稀醋酸；忌用肥皂水、苏打水
（5）口服新霉素——抑制肠道细菌，减少氨的生成和吸收
（6）口服乳果糖——酸化肠道
（7）支链氨基酸——抑制假神经递质形成
（8）谷氨酸钾、谷氨酸钠——为碱性药物，碱血症患者不用
（9）躁动不安——床挡
27.水痘病人的护理
（1）传染源--水痘病人传播途径--经飞沫或直接接触传播，传染期--出疹前1～2天至疱疹结痂为止
（2）不同性状的皮疹同时存在是水痘皮疹的重要特征；②皮疹为向心性分布，躯干多、四肢少是水痘皮疹的又一特征；
28.病毒性肝炎的护理
（1）急性无黄疸型肝炎主要表现：主要表现为消化道症状
（2）乙型肝炎标记物：HbeAg阳性提示HBV复制活跃，传染性较强
（3）为阻断母婴传播，对新生儿最适宜的预防方法是应用----乙肝疫苗+高效价乙肝免疫球蛋白注射
29.猩红热病人的护理
（1）皮疹：始于耳后，疹间无正常皮肤，有痒感
特征：贫血性皮肤划痕。有帕氏线及“口周苍白圈”的典型表现。 “杨梅舌”
麻疹与猩红热病人的出疹均始于耳后、颈部
30.麻疹病人的护理
（1）传染源-麻疹病人；传染期--出疹前5天至出疹后5天，并肺炎--10天
（2）麻疹黏膜斑（第二磨牙对应的颊膜处），具有早期诊断价值
（3）皮疹始见于耳后、发际、额、面及颈部
（4）支气管肺炎--最常见
31.泌尿系统的解剖生理
（1）肾单位——肾结构和功能的基本单位（肾小体和肾小管组成）
（2）尿道——有三处狭窄（尿道内口、尿道膜部、尿道外口），是尿路结石最易滞留处
32.急性肾小球肾炎病人的护理
（1）起病急，血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要临床表现
（2）尿沉渣中常有白细胞管型、红细胞管型、颗粒管型等
（3）急性期病人应绝对卧床休息2～3周，部分病需卧床休息4～6周，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后，方可逐步增加活动量
33.肾病综合征病人的护理
（1）水肿——水肿是肾病综合症最突出的体征
（2）感染——为肾病综合征常见的并发症
（3）血栓、栓塞：易发生血管内血栓形成和栓塞，其中以肾静脉血栓最为多见
（4）肾功能良好者给予正常量的优质蛋白，肾功能减退者则给予优质低蛋白
34.慢性肾衰竭病人的护理
（1）国外常见的病因——糖尿病肾病；我国常见的病因——肾小球肾炎
（2）最常见的感染——肺部感染和尿路感染
（3）胃肠道表现：食欲缺乏——常见的最早期表现
35.急性肾衰竭病人的护理
（1）高钾血症——最严重的并发症之一，也是少尿期的首位死因
（2）消化系统症状——常常是急性肾衰竭的首发症状
（3）每日尿量达3000～5000ml或更多——肾功能开始恢复的标志
（4）维持体液平衡：原则为“量出为入”，每天的进液量可按前一天尿量加500ml计算
36.糖尿病病人的护理
（1）糖尿病的典型临床表现：“三多一少”——多饮、多食、多尿、体重下降
（2）糖尿病酮症酸中毒患者呼吸气味——烂苹果味
（3）糖尿病病人低血糖值≤3.9mmol/L
（4）适用于二型肥胖患者用药：双胍类，代表药二甲双胍
（5）胰岛素抽吸顺序——先短效后长效
37.各类贫血病因
（1）营养性巨幼细胞贫血——维生素B12和（或）叶酸缺乏
（2）再生障碍性贫血——氯霉素反应
38.特发性血小板减少性紫癜
（1） 颅内出血——致死病因
（2） 糖皮质激素——首选治疗
39.急性白血病
（1）辅助检查——骨髓检查
（2）柔红霉素可引起心肌或心脏传导损害；甲氨蝶呤可引起口腔溃疡；长春新碱可引起末梢神经炎；环磷酰胺可引起脱发及出血性膀胱炎
40.慢性粒细胞
（1）最突出体征——脾大
（2）首选羟基脲，其次是白消安，起效较羟基脲短，但药效持续时间长
41.缺血性脑血管疾病
（1）脑血栓——在安静或休息时发病，起病缓慢，以偏瘫、失语等局灶定位症状为主
（2）脑栓塞——有风湿性心脏病病史，在活动中发病，起病急，有偏瘫，偏盲，失语等表现
42.癫痫
（1）特征——短暂性、刻板性、间歇性和反复发作
（2）癫痫持续状态首选用药——地西泮
（3）癫痫大发作的护理：立即平卧头偏向一侧或头低侧卧位——解开衣领——压舌板——勿用力按压肢体——保护性床档，约束带
（4）用药指导——长期规律用药，不可随意停药、减药、漏服药及自行换药
（5）癫痫诊断——特异性脑电图改变
43.类风湿性关节炎
最早症状——关节痛（指间梭形肿胀）——对称性侵犯小关节
44.系统性红斑狼疮
（1）肾衰竭、感染——致死原因
（2）鼻梁、双颧颊部碟形红斑——特征表现
（3）狼疮性肾病——最严重表现
第三章 外科护理学
1.水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理
| 项目 |
等渗性脱水 （急性脱水/混合性脱水） |
低渗性脱水 （慢性脱水/继发性脱水） |
高渗性脱水 (原发性脱水) |
| 特点 | 水钠同比丢失，以细胞外液为主 | 失钠大于失水，以细胞外液为主 | 失水大于失钠，以细胞内液为主 |
| 血钠 | 135～150mmol/L | ＜135mmol/L | ＞150mmol/L |
| 渗透压 | 正常 | 降低 | 升高 |
|
主要 病因 |
消化液或体液急性丢失：呕吐、肠外瘘 | 消化液或体液慢性丢失（慢性肠梗阻、长期胃肠减压） | 水分摄入不足（食道癌）、大量出汗、糖尿病昏迷、大面积烧伤暴露疗法 |
|
临床 表现 |
恶心厌食、乏力少尿、不口渴，皮肤干燥、眼窝凹陷 | 恶心呕吐、视觉模糊、不口渴 | 口渴、乏力、烦躁不安、谵妄昏迷 |
| 补液 | 纠正原发病，平衡液或生理盐水 | 含盐溶液或高渗盐水 | 5%葡萄糖或0.45%盐水 |
| 体位 | 病人取仰卧中凹位，头胸部抬高约 20°，下肢抬高约30°，以利于呼吸和静脉血回流 |
| 吸氧 | 给予中、高流量吸氧，维持PaO2＞6OmmHg，改善缺氧状况 |
|
补充 血容量 |
快速建立两条静脉通道，遵医嘱补液，以维持有效血容量，必要留置导尿以监测每小时尿量；可以中心静脉压作为调整补液速度的指标，中心静脉压＜5cmH2O可适当加快输液速度；中心静脉压达到或超过10cmH2O时，输液速度则不宜过快，以免诱发急性心力衰竭。下列证据提示血容量已补足：口唇红润、肢端温暖、收缩压＞90mmHg、尿量＞30ml/小时以上。 |
（1）I度烧伤——表现红斑、干燥、烧灼感，3～7日脱屑痊愈，短期内有色素沉着
（2）浅II度烧伤——大小不一的水疱形成，创面红润、潮湿、疼痛剧烈
（3）深II度烧伤——小水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、创面湿润，痛觉迟钝，3～4周愈合，常有瘢痕增生
（4）Ⅲ度烧伤——痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管
4.中国新九分法
（1）头颈——9×1=9（发3、面3、颈3）
（2）双上肢——9×2=18（双手5、双前壁6、双上臂7）
（3）躯干——9×3=27（腹侧13、背侧13、会阴1）
（4）双下肢——9×5+1=46（双臀5、双大腿21、双小腿13、双足7）
5.创伤愈合类型
（1）一期愈合（原发愈合）——愈合快、功能良好
（2）二期愈合（瘢痕愈合）——愈合时间长、瘢痕明显、功能欠佳
6.伤口的换药顺序——清洁伤口、污染伤口、感染伤口
7.肉芽伤口的处理
（1）肉芽生长健康——外敷等渗盐水纱布/凡士林纱布
（2）肉芽生长过度——剪平并压迫止血
（3）肉芽水肿——5％氯化钠溶液湿敷
（4）创面脓量多而稀薄——0.1％依沙吖啶/0.02呋喃西林纱布湿敷
（5）创面脓液稠厚且坏死组织多——硼酸溶液（优琐）等湿敷
8.头皮损伤
（1）头皮血肿的处理：小的头皮水肿——自行吸收，无需处理；较大水肿——穿刺抽吸后加压包扎
（2）头皮撕脱伤的处理：加压包扎，防休克——伤后6～8小时内清创再植
（3）撕脱头皮的处理：避免污染，用无菌敷料或干净布包裹、隔水放置于有冰块的容器中
9.脑损伤
（1）症状：开放性脑损伤——有脑脊液漏；硬脑膜外血肿——中间清醒期；脑外伤合并颅内血肿——失语
（3） 术后护理：预防和缓解脑水肿——高渗性脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素
10.腰腿、颈肩痛
（1）颈椎病——颈5～6、颈6～7好发
（2）腰椎间盘突出症——腰4～5、腰5～骶1间隙好发
11.破伤风的临床表现
（1）潜伏期——平均7-8天
（2）前驱期——张口不便
（3）发作期——最先受累的是咀嚼肌、面肌痉挛时形成苦笑面容、角弓反张
12.破伤风的治疗原则
（1）清除毒素来源——彻底清创，用3％过氧化氢冲洗，敞开伤口，充分引流
（2）中和游离毒素——尽早注射破伤风抗毒素；
（3）控制并解除痉挛
（4）保持呼吸道通畅，预防窒息，严重时尽早行气管切开
13.疖、痈——金黄色葡萄球菌，痈——火山口状
14.危险三角区不能挤压——以免引起颅内海绵状静脉窦炎
15.急性蜂窝织炎、丹毒——溶血性链球菌
16.脓性指头炎疼痛特点——刺痛-搏动性疼痛-疼痛减轻
17.甲状腺功能亢进病人的护理
（1）甲状腺毒征患者心血管的表现中最易诱发的是——房颤
（2）甲状腺腺体上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为本病的重要特征
（3）甲状腺危象相关临床表现——早期原有的甲亢症状加重，并出现高热（体温＞39℃），心动过速（﹥140次／分），常伴有心房颤动或心房扑动，烦躁不安
（4）诊断甲亢的首选指标——FT4、FT3
（5）喉上神经内侧支损伤——饮水呛咳；喉上神经外侧支损伤——音调降低
（6）甲亢患者饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低纤维素饮食
18.肋骨骨折
（1）4-7肋骨骨折最多见
（2）相邻多根多处肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸运动。又称连枷胸。
19.腹外疝
（1）嵌顿疝——多发于斜疝，主要原因强体力活动或用力排便等腹压增高
（2）斜疝——进入阴囊——椭圆或梨形
（3）直疝——不进阴囊——半球形
（4）治疗原则：半岁以下婴幼儿可暂时不手术——自行消失的可能；腹股沟疝应尽早手术
（5）术后护理：1）平卧位——缓解张力，利于伤口的愈合，减轻疼痛；2）术后6～12小时，若无恶心、呕吐可进水及流食；3）预防阴囊水肿——丁字带将阴囊托起；4）出院后3个月内避免重体力劳动和提举重物；5）防止术后复发——治疗便秘
20.周围血管疾病病人的护理
（1）原发性下肢静脉曲张
1）以大隐静脉曲张多见。主要表现为下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张、纡曲
2）特殊检查——大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenbury试验），阳性提示瓣膜功能不全
深静脉通畅试验（Perthes试验），阳性提示深静脉不通畅
3）主要措施——促进静脉回流，避免久站、久坐，间歇性抬高患肢。湿疹和遗疡者抬高患肢并给予创面湿敷。采取良好坐姿，坐时双膝勿交叉过久，休息或卧床时抬高患肢。
4）穿弹力袜或缚扎弹力绷带：弹力绷带自下而上包扎，松紧度以能扪及足背动脉搏动和保持足部正常皮肤温度为宜。手术后弹力绷带一般需维持2周方可拆除。术后24小时鼓励病人下地行走
（2）血栓闭塞性脉管炎
1）临床表现——间歇性跛行，呈进行性发展——营养静息痛——肢肢端发黑、干瘪、坯疽和溃疡为主要症状。CT血管造影（CTA）可得到动脉的立体图像
2）严格戒烟、防止受潮和外伤，肢体保暖但不进行热疗，以免组织需氧量增加而加重症状
3）健康教育——戒烟；病人睡觉或休息时取头高脚低位；保护患肢，切勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免受寒；不穿高跟鞋；指导病人进行患肢功能锻陈,促进侧肢循环建立，改善局部症状
21.胆道蛔虫
（1）剑突下钻顶样疼痛
（2）首选检查——B超
（3）驱虫药哌嗪服用时间——清晨空腹或晚上临睡前
22.胆石症
（1）胆总管结石+胆管炎——T管引流
（2）T管引流目的：引流胆汁、引流残余结石、支撑胆道
（3）T管引流护理
1）记录引流胆汁的量、色及性状300～700ml/天
2）术后12～14天（2周）
3）拔管前1～2天夹管观察——无腹胀、痛、热说明通畅
4）拔管前T管胆道造影
23.气胸
（1）分类
| 闭合性气胸 | 胸闷、胸痛、呼吸困难 |
| 开放性气胸 | 明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失 |
|
张力性气胸 （高压性气胸） |
严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；呼吸幅度减低，听诊呼吸音消失；气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿 |
24.胸腔闭式引流
（1）穿刺部位，锁骨中线第2肋间（气体穿刺部位）
（2）水封屏长管在水面下3～4cm
（3）负压调节瓶长管下端插入水中10～20cm
（4）搬运病人或换引流瓶，止血钳双重夹住胸腔引流管
（5）拔管——深吸气后屏气
25.进行性血胸
（1）闭式引流出血量大于200ml/h，并持续2小时
（2）因为胸腔运动起着去纤维蛋白作用，出血一般不凝固，但是短期内出血量大，抽出的血很快凝固
26.尿路结石病人的护理
（1）X线平片——95%以上的尿路结石可以通过X线平片被发现。
（2）体外冲击波碎石：肾、输尿管上端＜2.5cm的结石，两次治疗间隔时间不少于7天
27.前列腺增生病人的护理
（1）尿频、尿急、尿痛——最常见的早期症状
（2）进行性排尿困难——前列腺增生最主要的症状
28.食管癌
（1）好发于中胸段
（2）早期症状——哽噎感、停滞感、异物感；典型症状——进行性吞咽困难
（3）辅助检查——带网气囊食管脱落细胞学检查
29.胃癌
（1）辅助检查——纤维胃镜检查
（2）早期倾倒综合征——少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质饮食，进低碳水化合物、高蛋白饮食，进餐后平卧10～20分钟；晚期倾倒综合征——进食糖类
30.胰腺癌皮肤护理——温水擦浴，涂止痒剂；切忌用手抓及肥皂等清洁剂清洁
31.原发性肝癌
（1）辅助检查——甲胎蛋白测定（AFP）测定
（2）术前护理——术前3日给予维生素K1，口服肠道不吸收抗生素——术前1天清洁洗灌肠（禁肥皂水）
（3）并发症预防——肝性脑病
32.大肠癌造口护理：左侧卧位——造瘘口用凡士林纱布覆盖——氧化锌软膏——排便后温水洗净并揩干——人工肛袋不宜长期使用
（3）肾癌——间歇无痛血尿
26.膀胱癌：全程无痛性间歇性肉眼血尿——膀胱镜检查——术后每日饮水量要达到2500～3000ml
33.乳腺癌
（1）临床表现：肿块常为单块，无痛，界限不清，活动度受限——“酒窝征”、“橘皮样”改变
（2）常见转移部位——腋下淋巴结
（3）乳腺癌首选手术治疗——术后5年内应避孕。
34.痔
（1）内痔——排便时无痛性出血和痔块脱出
（2）外痔——肛门表面可见红色或暗红色硬结
（3）局部热敷或坐浴——有效缓解疼痛
（4）术后1～2天无渣或少渣饮食——促进伤口愈合；便秘——液体石蜡或缓泻剂，忌灌肠
（5）术后24小时内，不宜过早下床
（6）术后并发症——尿潴留、切口出血、术后切口感染
35.肛瘘
（1）直肠肛管周围脓肿导致
（2）确定内口
（3）护理措施
1）忌辛辣、多饮水
2）术后第二天坐浴：早晚及便后1:5000高锰酸钾坐浴
3）挂线后5～7天至门诊收紧药线
4）防止肛门狭窄，术后5～10天内可用示指扩肛
5）术后3天指导病人做提肛运动
36.直肠肛管周围脓肿
（1）病因——肛窦炎、肛腺炎引起
（2）临床表现：
1）肛门周围脓肿——最常见，持续跳痛、红肿、脓肿形成后有波动感
2）坐骨肛管间隙脓肿——较常见
3）骨盆直肠间隙脓肿引起全身症状加重
（3）直肠指诊——对肛门周围脓肿有重要意义，病变表浅时可触及压痛肿块，甚至波动感
（4）早期抗菌—G+；坐浴——1:5000高锰酸钾溶液,3000ml,43℃～46℃,2～3次/日，20～30分钟/次，已形成脓—及时切开排脓
37.肠梗阻
（1）机械性肠梗阻——最常见
1）肠粘连—腹部手术后、炎症、出血等—早期下床活动
2）肠扭转—饱食后剧烈运动
3）肠套叠—回肠套入结肠—果酱样便
（2）典型临床表现
（3）X线阶梯状气液平面
（4）非手术——禁食禁饮、胃肠减压
38.阑尾炎
（1）麦氏点
（2）典型表现——转移性右下腹痛；阑尾穿孔——腹痛突然加重、范围扩大；阑尾周围脓肿——右下腹触及边界不清、较为固定的压痛、包块
（3）并发症的预防和护理
1）内出血——术后24小时内——观察脉搏和血压
2）切口感染——最常见——术后3～5天体温升高
3）腹腔脓肿——术后5-7天
第三章 妇产科护理学
1.女性生殖系统解剖生理
（1）阴道——表面为复层鳞状上皮细胞
（2）宫颈癌的好发部位——子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处
（3）子宫峡部上端——解剖学内口；峡部下端——组织学内口
（4）圆韧带——维持子宫前倾位；阔韧带——维持子宫正中位；主韧带——固定子宫颈正常位置，防止子宫脱垂
2.妊娠期妇女护理
（1）胎膜组成：绒毛膜和羊膜组成
（2）母体易发心衰的时间：在妊娠32～34周、分娩期（尤其第二产程）及产褥期最初3天内
（3）胎动与胎心率：妊娠18～20周时开始自觉胎动，胎动每小时3～5次；胎心率为120～160次/分
（4）预产期推算：末次月经（LMP）第1天起，月份减3或加9，日期加7；如为阴历，月份仍减3或加9，但日期加15。
（5）健康指导：叶酸缺乏——胎儿神经管畸形；自我监护——12小时内胎动累计次数不小于10次，每小时胎动不应少于3次；避免性生活——妊娠前3个月及末3个月
3.妊娠并发症
（1）早产——规律宫缩大于4次/20min，宫颈管缩短75%以上及宫颈扩张2cm以上——胎儿、母体状况良好，抑制宫缩
（2）妊娠期高血压：病理变化——全身小动脉痉挛；首选解痉药物——硫酸镁；首选降压药物——肼屈嗪；硫酸镁中毒表现——膝反射减弱或消失
（3）前置胎盘：症状——无诱因、无痛性反复阴道出血；阴道检查——一般不主张
（4）胎膜早破：左侧卧位，抬高臀部——防止脐带脱垂；预防感染
4.妊娠期合并症
（1）心功能状态决定病人可否妊娠：心功能I～II级，无心力衰竭病史，且无其他并发症者——可妊娠；心功能Ⅲ～Ⅳ级——不宜妊娠。
（2）妊娠合并糖尿病的产妇——不宜采用口服降糖药；新生儿——产后30分钟后滴服25%葡萄糖，防止发生低血糖
5.分娩期并发症
（1）产后出血——24小时内大于500ml
（2）产后子宫收缩乏力处理——按摩子宫，宫缩药，宫腔纱布填塞法
（3）子宫破裂的临床表现——病理性缩复环，下腹部压痛，胎心率改变，血尿出现
6.阴道炎症病人的护理
（1）滴虫阴道炎——典型症状稀薄的泡沫状白带增多
（2）外阴阴道假丝酵母菌病——条件致病菌（白假丝酵母菌）；阴道分泌物——白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样；首选2%～4%碳酸氢钠溶液坐浴或冲洗阴道并阴道上制霉菌素片。
（3）老年性阴道炎——补充雌激素（主要治疗方法）
7.子宫脱垂病人的护理
（1）分娩损伤——子宫脱垂最主要的原因
（4）术后一般休息3个月，半年内避免重体力劳动，禁止盆浴及性生活
8.绒毛膜癌
（1）多经血行播散——常见转移部位依次为肺、阴道、脑及肝
（2）临床表现：阴道出血和假孕症状——黄素囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛
（3）首选化疗治疗的肿瘤
9.葡萄胎——血清HCG水平异常升高——清除宫腔内容物，并告知患者随访期间严格避孕1年
10.侵蚀性葡萄胎
（1）多在葡萄胎清除后6个月内发生
（2）最常见症状——阴道出血
（3）最常见的转移部位——肺，最主要的死亡原因——脑转移。
11.子宫内膜癌
（1）临床表现——绝经期后的不规则阴道出血
（2）辅助检查——分段诊断性刮宫（简称分段诊刮）
（3）健康教育：随访——术后2年内，每3～6个月1次；术后3～5年,每6～12个月1次
12.计划生育
（1）宫内节育器：放置时间——月经干净后3～7天内；并发症——不包括子宫癌变
（2）药物避孕：禁忌证——不包括子宫畸形、产后8个月妇女；类早孕反应—不处理
（3）绝育术（输卵管峡部结扎术）：禁忌证——24小时内2次测量体温＞37.5℃
13.孕期保健
（1）时间：28周前—4周1次，28周至36周—2周1次，36周后—每周1次，直至分娩
（2）宫高和腹围——反应胎儿生长发育情况；腹围——过脐或最大腹围测量；
（3）胎心音——反应血氧含量；120～160次/分，平均为140次/分
（4）胎动——胎盘功能，孕妇监测胎儿安危最简单有效的方法：①正常——12小时胎动应在30次以上；就诊——12小时低于10次
第五章 儿科护理学
1.新生儿窒息
（1）Apgar评分内容——心率、呼吸、对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色
（2）Apgar评分判断——0～3分为重度；4～7分为轻度；8～10分为正常。
（3）新生儿Apgar评分表——只记1分项：躯干红，四肢青紫；心律＜100；有些动作；四肢略屈曲；呼吸慢，不规则
（4）配合医生按ABCDE程序进行复苏——-A是根本，B是关键,E贯穿全程
（5）重点监测--肛温35.5～37℃
2.足月儿及早产儿的特点及护理
（1）正常足月儿特点——发育得好；皮肤红润；足纹多；胎毛少
（2）常见几种特殊生理状态——不影响生长发育、不做特殊处理
（3）早产儿保暖--及时放入温箱；室温--24～26℃；相对湿度--55%～65%
（4）新生儿喂养——皮肤接触（娩出30min），母婴同室，按需喂养
（5）尽早开奶——以防止低血糖；未开奶——试喂葡萄糖水
（6）预防出血——肌注维生素K，连用3日
（7）维持有效呼吸——吸氧；（血氧分压--50～80mmHg；经皮血氧饱和度--90%～95%为宜）
3.生长发育规律及特点
（1）生长发育规律：连续性和阶段性；不平衡性；顺序性；个体差异性
（2）动作的发展——二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走
（3）语言：9个月——听懂简单词义；10个月——有意识的叫“爸爸”、“妈妈”
4.体格生长常用指标及测量方法
（1）体重——营养状况的最易获得的敏感指标。；身高（长）——体格生长
（2）头围——脑发育和颅骨生长；1岁时——与胸围相等，46cm
（3）上臂皮脂厚度——儿童营养状况。
5.新生儿期及婴儿保健
（1）家庭访视内容——询问、观察、体格检查、指导喂养。（常见干扰项：预防接种）
（2）合理喂养——母乳喂养；断奶时间——10-12个月
（3）牛奶与人乳的成分比较——人乳的蛋白质含量低，维D、维K都低，其余人乳都高
（4）辅食添加（“汁泥破碎”）——每次一种，由少到多，由稀到稠，由细到粗，由流食到半流食到软食；
6.计划免疫——出生乙肝卡介苗，二月脊髓炎正好，三四五月百白破，八月麻疹岁乙脑
（1）卡介苗：三角肌下缘、皮内——只用75%乙醇消毒
（2）脊髓灰质炎：冷开水送服或含服
（3）百白破疫苗的禁忌对象——癫痫、有抽搐史；过敏史；现病史（急性感染）
7.新生儿黄疸
（1）病理性黄疸的特点——出现早、数值高、时间长、黄疸退而复现。
（2）胆红素脑病的早期表现——拒食嗜睡、肌张力减退等
（3）实施光照疗法——保护眼睛及会阴部
8.新生儿寒冷损伤综合征（新生儿硬肿症）
（1）体温调节功能——以棕色脂肪组织的化学产热方式为主
（2）硬肿——发生顺序是：小腿—大腿外侧—整个下肢—臀部—面颊—上肢—全身
（3）复温——是治疗关键：复温原则——逐步复温，循序渐进
9.口炎病人的护理
（1）分类及处理
1）鹅口疮——白色念珠菌——白色乳凝块——2%碳酸氢钠——制霉菌素鱼肝油
2）疱疹性口腔炎——单纯疱疹病毒——牙龈、舌、唇、颊黏膜散在或成簇的小疱疹——碘苷（疱疹净）抑制病毒
3）溃疡性口腔炎——糜烂、溃疡、灰白色假膜，易拭去——3%过氧化氢清洗溃疡面——金霉素鱼肝油涂抹
（2）涂药后嘱患儿闭口10分钟后再除去棉球和纱布
（3）鹅口疮使用的奶瓶、奶头—5%的碳酸氢钠浸泡30分钟后清洗干净再煮沸消毒
10.小儿腹泻的临床表现
（1）不同程度的脱水：精神状态、皮肤弹性、前囟、尿量；轻度——中度——重度
（2）不同性质的脱水：低渗——＜130；等渗——130～150；高渗——＞150
（3）不同病因所致腹泻：轮状病毒——秋季腹泻——蛋花汤+无腥臭；致病性大肠杆菌——蛋花汤+有腥臭；金黄色葡萄球菌——多继发于使用大量抗生素—暗绿色
（4）酸碱及电解质：低钾——腹胀、肠鸣音减弱、u波；低血钙——抽搐惊厥
11.治疗与护理
（1）口服补液盐——轻、中度脱水（无明显呕吐）；传统配方：2/3张；低渗配方1/2
（2）补液：低渗——2/3张；等渗——1/2张；高渗——1/3张；若判断脱水性质有困难——按等渗脱水处理
（3）病毒性肠炎多继发乳糖酶缺乏——暂停乳类喂养，改为豆浆、去乳糖配方
12.先天性心脏病护理措施
（1）休息是恢复心脏功能的重要条件，根据病情安排适当活动量，减轻心脏负荷
（2）供给充足热量、蛋白质和维生素，防止便秘，多食富含纤维素食物，少量多餐，避免呛咳和呼吸困难
（3）拔牙、扁桃体切除术应给予足量的抗生素，防止发生感染性心内膜炎；心功能较好者可按时预防接种
（4）法洛四联症患儿，要注意供给充足液体，防止因血液浓缩、血液黏稠度增加导致血栓栓塞；缺氧发作时，立即置于膝胸卧位、吸氧，配合医生使用普萘洛尔或吗啡抢救治疗
（5）观察有无心力衰竭的表现，一旦出现，置患儿半卧位，吸氧，按心力衰竭护理
13.小儿维生素D缺乏性佝偻病病人的护理激期临床表现：颅骨——软化、方颅或鞍形颅；胸部——肋骨串珠；四肢——手镯，脚镯征、“O”形腿或“X”形腿
14.新生儿脐炎
（1）最常见病菌——金黄色葡萄球菌
（2）临床表现——脐周围皮肤红肿、脐窝脓性分泌物（新生儿败血症的鉴别：临床表现：“一差”、“二不”、“三少”——精神差、体温不升、体重不增、少吃、少哭、少动）
（3）治疗措施——轻症者用3%过氧化氢，再涂以75%乙醇，每日3次；重者可根据细菌培养结果选择适当抗生素
15.新生儿低钙血症（血清总钙——低于1.8mmol/L；血清游离钙——低于0.9mmol/L）
（1）临床表现——发作性的呼吸困难（喉痉挛）、手足抽搐、惊厥。
（2）静推葡萄糖酸钙——心率＞80次/分
16.青春期保健
（1）心理行为问题——出走、自杀及对自我形象不满；痤疮——不能挤净痤疮内容物
（2）女性青春期——一级预防：重点是经期卫生、乳房保健、心理卫生和性知识教育
